Autorka:
Birgit Ferber-Busse, PT, OMT-DVMT®, IMTA Teacher

Flossing?

Czy ma to coś wspólnego z czyszczeniem zębów? – raczej nie * (floss – nić dentystyczna po angielsku)

Czy wiąże się to z SUP (stand up paddling – wiosłowaniem na stojąco)? – nie

Czy wiąże się to z nurkowaniem? – zdecydowanie nie

Czy wiąże się to z fizjoterapią? – Jak najbardziej!

W ciągu ostatnich 2 – 3 lat „flossing” pojawił się w Niemczech jako element terapii (Physiopraxis 9/2015). W Stanach Zjednoczonych jest znany jako „voodoo flossing“ i opiera się na pomysłach Dr Kelly Starrett (2015)

Kiedy pierwszy raz usłyszałam o tej nowej terapii, nazywanej flossin, pomyślałam „kolejna bezużyteczne narzędzie do nabierania pacjentów”, proste techniki, brak podstaw, po prostu spróbuj. Jeżeli jednak przyjrzymy się temu dokładniej, dojdziemy do wniosku że może to być kolejne przydatne narzędzie terapeutyczne, jak kinesiotaping czy rolka. Wykorzystany w toku rozsądnego wnioskowania klinicznego, zabieg flossingu może być użyteczny i tak jak inne działania manualne może pomagać w powrocie do normalnej funkcji. Spróbuję odpowiedzieć na pytanie jak może być on wykorzystany w ramach koncepcji Maitland®.

Głównym efektem flossingu wydaje się być redukcja bólu i zwiększenie zakresu ruchu (Ahlhorn i Krämer 2016, K. Starrett 2015). Możliwości jego stosowania są jednak ograniczone. Stosuje się go tylko na wybrane stawy. Trening z zastosowaną taśmą jest ograniczony do 3 – 5 minut, bierny lub czynny. Częścią ciała na którą najłatwiej go zastosować jest staw kolanowy. Taśmę flossing owija się wokół kończyny od dystalnie do proksymalnie, nakładając warstwy częściowo na siebie. Eksperci w stosowaniu flossingu twierdzą że taki typ aplikacji ma wpływ na drenaż limfatyczny.

Mechanizmy terapeutyczne są jednak ciągle nieznane. Starrett i Ahlhorn podają następujące możliwe wyjaśnienia:

mechanizmy neurofizjologiczne
zmniejszony przepływ krwi
efekt kompresji gąbki
przerywanie sklejeń tkanki łącznej (wpływ na powięzi)
zmniejszenie napięcia mięśni
zmniejszenie obrzęku skutkujące zwiększeniem drenażu limfatycznego i żylnego.

Konkluzje na postawie prac Melzacka i Walla, Loenneke, Stecco i Crossley wspomagają ich hipotezy.

Patrząc krytycznie na zastosowanie flossingu w obrębie stawu kolanowego, wydaje się że zmniejszenie poziomu bólu może wynikać z kompresji stawu rzepkowo udowego podczas zabiegu (Page i wsp. 2011, Crosley i wsp. 2000). Co więcej, podczas zabiegu może występować przemieszczenie powierzchni stawowych podobne jak podczas gry stawowej. Również piszczel może być przemieszczana względem kości udowej podczas tego zabiegu. Przemieszczenie może mieć charakter poprzeczny, torsyjny lub w kierunku przednio tylnym. Zabieg może również korzystnie oddziaływać mechanicznie na mocno unerwione ciało Hoffy.

Oceniając zabieg flossingu na staw skokowy i jego wpływ na pozycję k. piszczelowej i skokowej, wydaje się że może być on porównany z technikami Muligana i w ten sposób można próbować tłumaczyć jego skuteczność (Gilbreath 2014).

Loenneke i wsp. wykonali meta analizę dotyczącą treningu z ograniczeniem dopływu krwi. Oceniali różne rodzaje ćwiczeń z niewielkim obciążeniem (30% siły maksymalnej). Zaobserwowali zwiększenie siły mięśniowej podczas takiego treningu. Mimo że nie były to typowe techniki flossingu, to badanie może dać podstawy do dalszych rozważań.

Tak jak w większości interwencji fizjoterapeutycznych, teoria bramki bólowej może wyjaśniać redukcję bólu (Melzack i Wall 1967). Taśma elastyczna, mocno owinięta wokół kończyny stanowi naprawdę intensywny bodziec mechaniczny.

Teorie oparte o oddziaływanie na powięź (Gumberteau i wsp.) opierają się na założeniu przerywania wiązań / sklejeń w ich obrębie (breaking off cross links). Oddziaływanie na powieź na pewno występuje podczas zabiegu flossingu (Stecco i Macchi 2009).

Nie jestem specjalistką od drenażu limfatycznego, ale wydaje mi się że bodzieć jest zbyt silny dla skutecznego wpływu na układ limfatyczny. Bardziej przekonuje mnie pomysł zwiększonego drenażu żylnego jako następstwa zabiegu flossingu. Jakkolwiek utrzymanie aplikacji przez 3-5 minut wydaje się zbyt krótkie.

Wykazano powstanie bodźców termicznych podczas ćwiczeń czynnych z zastosowaniem taśmy flossing (Ahlhorn i wsp.). Obserwowano pęcherze po zabiegu flossingu. Jest to najprawdopodobniej związane z wytworzeniem ciepła w wyniku działania sił tarcia. Wiele lat obserwacji pokazuje że ciepło powoduje rozluźnienie mięśni i często jest wykorzystywane w fizjoterapii (Thüler 2003). Może to być również jedna z przyczyn działania leczniczego flossingu.

Jako instruktor terapii manualnej – koncepcji Maitlad® jestem często pytana przez uczestników szkoleń odnośnie różnych technik terapeutycznych. Myślę sobie „Na szczęście uczę Koncepcji Maitlad®”. Pomysł na podejmowanie decyzji klinicznych pozwala na włączenie dowolnej „dziwnej” terapii w mój plan terapeutyczy. Flossing wydaje się jednym z tych „dziwnych” pomysłów ale niektóre jego aspekty brzmią rozsądnie i jest prosty do wykonania u pacjenta. Pomimo że, jak to często bywa, brakuje jeszcze badań na tym polu, to jest kilka elementów dotyczących skuteczności flossingu, które mogą być wyjaśnione dowodami naukowymi. W związku z tym, jeżeli pasuje nam do naszego planu terapii może być rozsądnym „dodatkiem”.

Zmusza mnie to do bliższego spojrzenia na flossing. Miałam okazję rozmawiać z Andreasem Ahlhorne, jednym z autorów książk: Flossing in Therapie und Training (Ahlhorn i Krämer 2016)

Wyjaśnił on kilka pytań w oparciu o wyżej opisane pomysły. Jego zdaniem teoria limfatyczna wydaje się wątpliwa, jako że zaburzony układ limfatyczny nie potrzebuje więcej kompresji. Zauważył że flossing działa najlepiej na obrzęki urazowe lub pooperacyjne. Warto zauważyć że w Niemczech jedna z klinik medycznych testuje reakcję na flossing bezpośrednio po operacji kolana. Zmniejszenie bólu i zwiększenie zakresu ruchu Ahlhorns wyjaśnia „efektem gąbki”. Zastosowanie taśmy flossing praktycznie blokuje przepływ żylny, zmniejsza się również przepływ tętniczy. Prowadzi to do kompresji układu limfatycznego i możliwości wzrostu ciśnienia śródstawowego. W wyniku tego w tkankach powstaje „próżnia”. Po zdjęciu taśmy „próżnia” znika i płyny wracają do tkanek. Może to przyczyniać się do wymiany „zużytego / wykorzystanego” płynu tkankowego z produktami przemiany materii. Jego zdaniem, flossing medyczny może być włączony w większość koncepcji terapii manualnej. Nie jest to metoda prób i błędów a raczej zasada spróbuj, oceń efekt i ewentualnie modyfikuj.

Chętnie poznam wasze doświadczenia i opinie odnośnie możliwości jego wykorzystania w nowoczesnej terapii manualnej.

Birgit Ferber-Busse, PT, OMT-DVMT®, IMTA Teacher
Tłumaczenie Zbigniew Wroński

Piśmiennictwo:

• Ahlhorn Andreas, Krämer Dennis. Flossing in Therapie und Training (German Edition) Jun 6, 2016
• Bialosky JE et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009; 14 (05) 531-538
• Crossley K, Cowan S. M., Bennell K. L. McConnell J. Patellar taping: is clinical success supported by scientific evidence? Manual Therapy (2000) 5(3), 142±150
• Gilbreath JP. The effects of mobilization with movement on dorsiflexion range of motion, dynamic balance, and self-reported function in individuals with chronic ankle instability. Man Ther. 2014 Apr;19(2):152- 7
• Gumberteau J. C., Delage J. P et al. The Microvacular System: How connective tissue sliding works. The Journal of Hand Surgery (European Volume, 2010) 35E: 8: 614–622
• Loenneke Jeremy P, Marín Pedro J. Zourdos Michael C. Bemben Michael G. Low intensity blood flow restriction training: a meta-analysis; European Journal of Applied Physiology : May 2012, Volume 112, Issue 5, pp 1849–1859
• Melzack R and Wall P.D. Pain mechanism: A new theory. Survey of Anesthesiology: April 1967 – Volume 11 – Issue 2 – ppg 89-90
• Page CJ, Hinman RS, Benell KL. Physiotherapy management of knee osteoarthritis. International Journal of Rheumatic Diseases 2011; 14: 145 -151
• Starrett K. Becoming a Supple Leopard 2nd Edition: The Ultimate Guide to Resolving Pain, Preventing Injury, and Optimizing Athletic Performance May 19, 2015
• Stecco Antonio, Macchi Veronica Stecco Carla et al. Anatomical study of myofascial continuity in the anterior region of the upper limb. Physical Journal of Bodywork and Movement Therapies (2009) 13, 53–62
• Thüler Maya. Wohltuende Wickel 2003
• Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan‘s mobilization-with-movement, positional faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther 2007; 12 (02) 98-108
• Zusman M. There‘s something about passive movement. Medical Hypotheses 2010; 75 (01) 106-110