Autor: redaktor

Załączamy ciekawy artykuł / przegląd literatury odnośnie skuteczności terapii manualnej w leczeniu przewlekłych bóli głowy (HA). Udało nam się znaleźć nowego instruktora w tym temacie. Więcej informacji w krótce…

Link do artykułu

Autorka:
Birgit Ferber-Busse, PT, OMT-DVMT®, IMTA Teacher

Flossing?

Czy ma to coś wspólnego z czyszczeniem zębów? – raczej nie * (floss – nić dentystyczna po angielsku)

Czy wiąże się to z SUP (stand up paddling – wiosłowaniem na stojąco)? – nie

Czy wiąże się to z nurkowaniem? – zdecydowanie nie

Czy wiąże się to z fizjoterapią? – Jak najbardziej!

W ciągu ostatnich 2 – 3 lat „flossing” pojawił się w Niemczech jako element terapii (Physiopraxis 9/2015). W Stanach Zjednoczonych jest znany jako „voodoo flossing“ i opiera się na pomysłach Dr Kelly Starrett (2015)

Kiedy pierwszy raz usłyszałam o tej nowej terapii, nazywanej flossin, pomyślałam „kolejna bezużyteczne narzędzie do nabierania pacjentów”, proste techniki, brak podstaw, po prostu spróbuj. Jeżeli jednak przyjrzymy się temu dokładniej, dojdziemy do wniosku że może to być kolejne przydatne narzędzie terapeutyczne, jak kinesiotaping czy rolka. Wykorzystany w toku rozsądnego wnioskowania klinicznego, zabieg flossingu może być użyteczny i tak jak inne działania manualne może pomagać w powrocie do normalnej funkcji. Spróbuję odpowiedzieć na pytanie jak może być on wykorzystany w ramach koncepcji Maitland®.

Głównym efektem flossingu wydaje się być redukcja bólu i zwiększenie zakresu ruchu (Ahlhorn i Krämer 2016, K. Starrett 2015). Możliwości jego stosowania są jednak ograniczone. Stosuje się go tylko na wybrane stawy. Trening z zastosowaną taśmą jest ograniczony do 3 – 5 minut, bierny lub czynny. Częścią ciała na którą najłatwiej go zastosować jest staw kolanowy. Taśmę flossing owija się wokół kończyny od dystalnie do proksymalnie, nakładając warstwy częściowo na siebie. Eksperci w stosowaniu flossingu twierdzą że taki typ aplikacji ma wpływ na drenaż limfatyczny.

Mechanizmy terapeutyczne są jednak ciągle nieznane. Starrett i Ahlhorn podają następujące możliwe wyjaśnienia:

mechanizmy neurofizjologiczne
zmniejszony przepływ krwi
efekt kompresji gąbki
przerywanie sklejeń tkanki łącznej (wpływ na powięzi)
zmniejszenie napięcia mięśni
zmniejszenie obrzęku skutkujące zwiększeniem drenażu limfatycznego i żylnego.

Konkluzje na postawie prac Melzacka i Walla, Loenneke, Stecco i Crossley wspomagają ich hipotezy.

Patrząc krytycznie na zastosowanie flossingu w obrębie stawu kolanowego, wydaje się że zmniejszenie poziomu bólu może wynikać z kompresji stawu rzepkowo udowego podczas zabiegu (Page i wsp. 2011, Crosley i wsp. 2000). Co więcej, podczas zabiegu może występować przemieszczenie powierzchni stawowych podobne jak podczas gry stawowej. Również piszczel może być przemieszczana względem kości udowej podczas tego zabiegu. Przemieszczenie może mieć charakter poprzeczny, torsyjny lub w kierunku przednio tylnym. Zabieg może również korzystnie oddziaływać mechanicznie na mocno unerwione ciało Hoffy.

Oceniając zabieg flossingu na staw skokowy i jego wpływ na pozycję k. piszczelowej i skokowej, wydaje się że może być on porównany z technikami Muligana i w ten sposób można próbować tłumaczyć jego skuteczność (Gilbreath 2014).

Loenneke i wsp. wykonali meta analizę dotyczącą treningu z ograniczeniem dopływu krwi. Oceniali różne rodzaje ćwiczeń z niewielkim obciążeniem (30% siły maksymalnej). Zaobserwowali zwiększenie siły mięśniowej podczas takiego treningu. Mimo że nie były to typowe techniki flossingu, to badanie może dać podstawy do dalszych rozważań.

Tak jak w większości interwencji fizjoterapeutycznych, teoria bramki bólowej może wyjaśniać redukcję bólu (Melzack i Wall 1967). Taśma elastyczna, mocno owinięta wokół kończyny stanowi naprawdę intensywny bodziec mechaniczny.

Teorie oparte o oddziaływanie na powięź (Gumberteau i wsp.) opierają się na założeniu przerywania wiązań / sklejeń w ich obrębie (breaking off cross links). Oddziaływanie na powieź na pewno występuje podczas zabiegu flossingu (Stecco i Macchi 2009).

Nie jestem specjalistką od drenażu limfatycznego, ale wydaje mi się że bodzieć jest zbyt silny dla skutecznego wpływu na układ limfatyczny. Bardziej przekonuje mnie pomysł zwiększonego drenażu żylnego jako następstwa zabiegu flossingu. Jakkolwiek utrzymanie aplikacji przez 3-5 minut wydaje się zbyt krótkie.

Wykazano powstanie bodźców termicznych podczas ćwiczeń czynnych z zastosowaniem taśmy flossing (Ahlhorn i wsp.). Obserwowano pęcherze po zabiegu flossingu. Jest to najprawdopodobniej związane z wytworzeniem ciepła w wyniku działania sił tarcia. Wiele lat obserwacji pokazuje że ciepło powoduje rozluźnienie mięśni i często jest wykorzystywane w fizjoterapii (Thüler 2003). Może to być również jedna z przyczyn działania leczniczego flossingu.

Jako instruktor terapii manualnej – koncepcji Maitlad® jestem często pytana przez uczestników szkoleń odnośnie różnych technik terapeutycznych. Myślę sobie „Na szczęście uczę Koncepcji Maitlad®”. Pomysł na podejmowanie decyzji klinicznych pozwala na włączenie dowolnej „dziwnej” terapii w mój plan terapeutyczy. Flossing wydaje się jednym z tych „dziwnych” pomysłów ale niektóre jego aspekty brzmią rozsądnie i jest prosty do wykonania u pacjenta. Pomimo że, jak to często bywa, brakuje jeszcze badań na tym polu, to jest kilka elementów dotyczących skuteczności flossingu, które mogą być wyjaśnione dowodami naukowymi. W związku z tym, jeżeli pasuje nam do naszego planu terapii może być rozsądnym „dodatkiem”.

Zmusza mnie to do bliższego spojrzenia na flossing. Miałam okazję rozmawiać z Andreasem Ahlhorne, jednym z autorów książk: Flossing in Therapie und Training (Ahlhorn i Krämer 2016)

Wyjaśnił on kilka pytań w oparciu o wyżej opisane pomysły. Jego zdaniem teoria limfatyczna wydaje się wątpliwa, jako że zaburzony układ limfatyczny nie potrzebuje więcej kompresji. Zauważył że flossing działa najlepiej na obrzęki urazowe lub pooperacyjne. Warto zauważyć że w Niemczech jedna z klinik medycznych testuje reakcję na flossing bezpośrednio po operacji kolana. Zmniejszenie bólu i zwiększenie zakresu ruchu Ahlhorns wyjaśnia „efektem gąbki”. Zastosowanie taśmy flossing praktycznie blokuje przepływ żylny, zmniejsza się również przepływ tętniczy. Prowadzi to do kompresji układu limfatycznego i możliwości wzrostu ciśnienia śródstawowego. W wyniku tego w tkankach powstaje „próżnia”. Po zdjęciu taśmy „próżnia” znika i płyny wracają do tkanek. Może to przyczyniać się do wymiany „zużytego / wykorzystanego” płynu tkankowego z produktami przemiany materii. Jego zdaniem, flossing medyczny może być włączony w większość koncepcji terapii manualnej. Nie jest to metoda prób i błędów a raczej zasada spróbuj, oceń efekt i ewentualnie modyfikuj.

Chętnie poznam wasze doświadczenia i opinie odnośnie możliwości jego wykorzystania w nowoczesnej terapii manualnej.

Birgit Ferber-Busse, PT, OMT-DVMT®, IMTA Teacher
Tłumaczenie Zbigniew Wroński

Piśmiennictwo:

• Ahlhorn Andreas, Krämer Dennis. Flossing in Therapie und Training (German Edition) Jun 6, 2016
• Bialosky JE et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009; 14 (05) 531-538
• Crossley K, Cowan S. M., Bennell K. L. McConnell J. Patellar taping: is clinical success supported by scientific evidence? Manual Therapy (2000) 5(3), 142±150
• Gilbreath JP. The effects of mobilization with movement on dorsiflexion range of motion, dynamic balance, and self-reported function in individuals with chronic ankle instability. Man Ther. 2014 Apr;19(2):152- 7
• Gumberteau J. C., Delage J. P et al. The Microvacular System: How connective tissue sliding works. The Journal of Hand Surgery (European Volume, 2010) 35E: 8: 614–622
• Loenneke Jeremy P, Marín Pedro J. Zourdos Michael C. Bemben Michael G. Low intensity blood flow restriction training: a meta-analysis; European Journal of Applied Physiology : May 2012, Volume 112, Issue 5, pp 1849–1859
• Melzack R and Wall P.D. Pain mechanism: A new theory. Survey of Anesthesiology: April 1967 – Volume 11 – Issue 2 – ppg 89-90
• Page CJ, Hinman RS, Benell KL. Physiotherapy management of knee osteoarthritis. International Journal of Rheumatic Diseases 2011; 14: 145 -151
• Starrett K. Becoming a Supple Leopard 2nd Edition: The Ultimate Guide to Resolving Pain, Preventing Injury, and Optimizing Athletic Performance May 19, 2015
• Stecco Antonio, Macchi Veronica Stecco Carla et al. Anatomical study of myofascial continuity in the anterior region of the upper limb. Physical Journal of Bodywork and Movement Therapies (2009) 13, 53–62
• Thüler Maya. Wohltuende Wickel 2003
• Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan‘s mobilization-with-movement, positional faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther 2007; 12 (02) 98-108
• Zusman M. There‘s something about passive movement. Medical Hypotheses 2010; 75 (01) 106-110

Specjalna technika bandażowania w urazach sportowych i nie tylko.

Ekspert opowiada jak to działa.

Zabieg flossingu to specjalna technika bandażowania, która skutecznie wpływa na szybka poprawę problemów związanych z ograniczeniem zakresu ruchu jak również tych, związanych z bólem odczuwanym podczas ruchu. Technika ta przeznaczona jest przede wszystkim dla pacjentów w ostrych lub pod-ostrych stanach urazowych z ograniczeniem ROM – zakresu ruchu. Podstawy flossingu mają swoje źródło w latach 90-tych ubiegłego stulecia, kiedy to zaczęto stosować techniki bandażowania w zabiegach drenażu limfatycznego. Ale co sprawia ze flossing jest tak skuteczny?

Cześć ciała poddana zabiegowi flossingu jest dość ciasno owijana miękką, elastyczną taśmą w okolicach stawu lub wokół samego stawu, tak aby w całości zakryć okolice poddawaną zabiegowi. Ten – czasami lekko nieprzyjemny ucisk – utrzymywany jest przez kilka minut, podczas gdy pacjent wraz z fizjoterapeutą wykonują ruchy bierne, wspomagane lub nawet czynne. Zabieg flossingu doskonale dopełnia i wspomaga Terapię Manualną jako że techniki mobilizacji lub manipulacji na stawach obwodowych są zarówno skuteczniejsze jak i mniej uciążliwe dla pacjenta gdy stasuje sie je w kombinacji z flossingem. Po zakończonym flossingu (tj. usunięciu taśmy) efekt to zwykle większy i łatwiejszy do osiągnięcia dla pacjenta zakres ruchomości oraz często, zmniejszenie odczucia bólu podczas wykonywanego ruchu.

Podczas gdy badania naukowe dotyczące flossingu wciąż są w toku, doświadczony fizjoterapeuta sportowy Sven Kruse wraz z zespołem fizjoterapeutów przedstawiają ogromne korzyści terapeutyczne tej nowej techniki. Flossband, czyli gumowo-lateksowa taśma doskonale nadaje sie do usprawniania pacjentów cierpiących na bóle i zaburzenie ruchomości stawów

Jak to działa?

Aplikując gumową taśmę do flossingu na kontuzjowana część ciała, dochodzi do natychmiastowego ucisku, co powoduje wzrost ciśnienia w tkankach oraz prowadzi do obniżenia krążenia kapilarnego. W strukturach pozapowięziowych, fizjologiczne ciśnienie wywierane na tkanki przez skóre wynosi średnio 1 mmHg. Aplikacja flossband (taśmy do flossingu) podnosi owe ciśnienie w granicach do 60 mmHg. Zachodząca w czasie zabiegu alteracja normalnej filtracji krwi, powoduje, iż produkcja białek w uszkodzonych naczyniach krwionośnych zostaje drastycznie obniżona, czego efektem jest redukcja wysięku w uszkodzonych tkankach.
Całkowite zatrzymanie sekrecji białek nie jest niestety możliwe, a proteiny zalegające w przestrzeniach pozakomórkowych wiążą się z wodą powodując obrzęk. Możemy jednak przyjąć, że prawdziwym źródłem powstawania zapalenia jest wysoki poziom protein w tkankach. (Schleip)

Znaczenie układu limfatycznego
Wzrost ciśnienia w tkankach może, co prawda, powodować obniżenie szybkości filtracji krwi, co samo w sobie, nie prowadzi jednak do odprowadzenia białek z przestrzeni międzykomórkowych do naczyń krwionośnych. Wyłącznie działanie naczyń limfatycznych jest w stanie obniżyć koncentrację protein, a w konsekwencji, właściwą przyczynę obrzęku. Stąd właśnie wynika skuteczność flossingu. Ze względu na to, że kapilary układu limfatycznego otwierają się podczas napinania tkanki skórnej, kompresja flossbandu prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia w naczyniach limfatycznych. Dodatkowo, tkanki nie objęte bezpośrednio flossingiem, a pozostające w sąsiedztwie taśmy, również poddane są rozciągnięciu poprzez ekspulsję płynów. Flossing ma zatem bezpośrednie i wielokierunkowe działanie w procesie tworzenia się chłonki: zwiększenie powierzchni dostępnej dla naczyń limfatycznych; ekspulsja płynów i białek z uszkodzonego obszaru; otwarcie się kapilarów limfatycznych; oraz powodując nacisk na mikrofilamenty bezpośrednio przylegające do flossbandu.
Kompresja wytworzona przez flossband jest podobna do tej, jaką aplikuje się podczas bandażowania uciskowego lub sztywnego tapingu, pozostawia jednak pacjentowi możliwość ruchu w pełnym jego zakresie. Dodatkowo, technika flossingu doskonale stymuluje działanie pompy mięśniowej. Poprzez kompresje, która powoduje swoisty „mechanizm ekspulsyjny” w tkankach objętych zabiegiem, zostają z nich usunięte również substancje odpowiadające za tworzenie się zapaleń np. prostagladyna, co z kolei może prowadzić do znaczącej redukcji objawów bólowych.

Uwagi praktyczne

W celu osiągnięcia optymalnych efektów zabiegu, używam taśm flossband, o 4 różnych grubościach, a zatem różnych możliwościach naprężenia oraz 3 szerokościach. Pozwala to na lepsze dostosowanie się do symptomów pacjenta, jak również prowadzi do osiągnięcia możliwie najwyższych celów terapeutycznych w ramach prezentowanej metody terapii.

Obecnie dysponujemy wieloma teoriami dotyczącymi efektywności flossingu, jednakże wciąż brakuje, zakrojonych na szeroką skalę badań naukowych na tym polu. Niezaprzeczalnie jednak, w praktyce terapeutycznej, flossing jest wyjątkowo przydatnym i skutecznym narzędziem w rękach fizjoterapeuty oraz – co najważniejsze – bezpiecznym dla szerokiej grupy pacjentów.

AUTOR:
Sven Kruse, renomowany fizjoterapeuta sportowy akredytowany przez DOSB (Niemiecki Komitet Olimpijski), szef zespołu medycznego Isarlohn Roosters – jednej z czołowych drużyn w DEL (Niemieckiej Lidze Hokejowej). Założyciel EASYFLOSSING ACADEMY, oferującej szeroką gamę kursów specjalistycznych dla fizjoterapeutów.

http://ortokursy.pl/katalog/easyflossing/

Tłumaczenie:
Rafał M. Jurissek